2019年12月26日

インフルエンザ診療 ここが変だぞ!

[1] 治癒証明書、本当に必要?
 子どものインフルエンザが治った後、治癒証明書(または登校・登園許可書)を求めて再受診するという不思議な現象がまだ所々で見られます。大和市の公立小中学校ではとっくの昔に廃止され、多くの幼稚園・保育園でもすでに廃止されていますが、まだ一部の私立小中学校や幼稚園・保育園で実施されています。でも、本当に必要でしょうか。
 わが国には学校保健安全法なる法律があり、「発症してから5日、かつ解熱してから2日(園児は3日)」の登校・登園を禁じています。いささか厳しすぎる(長すぎる)感もありますが、まあそれだけに規則をきっちり守っていれば、再登校・登園してもインフルエンザウイルスを拡散する心配はほぼ無いでしょう。したがって、治癒証明書など無くてもよいはずです。
 では、なぜこのような代物が今なお存続しているか。筆者の独断ですが、昔からの慣習にもとづいて惰性で続けているだけではないかと推測します。たしかに治癒証明書があれば学校・園にとって、出席日数を厳格に管理できる、感染拡大を防止する、などの大義名分は成り立ちます。しかし先に述べた学校保健安全法があるのだから、保護者からの書面や口頭による報告だけで十分でしょう。
 治癒証明書を発行すれば、保護者に金銭的負担が生じます。また、すでに元気になっている子どもを連れて(保護者は仕事を休んで)、風邪やインフルエンザの患者さんで混雑している医院に再び出向かなければなりません。時間的・肉体的負担は大きいです。院内で別の病原体をもらう危険さえあります。医師にとっても忙しい診療の合間に書類を書くのは大変です。その分、他の病気の患者さんを待たせなければなりません。どう見てもデメリットの方が多すぎます。医学的にほとんど意味のない治癒証明書。無くす方策はないものでしょうか。

[2] インフルエンザ検査、何がわかる?
 在校・在園中に熱が出た! すぐ医院に行ってインフルエンザの検査をしてもらいなさい! と言われて来院する子どもが後を絶ちません。しかしこの指示はいくつかの点で間違っています。
 第一に、インフルエンザの診断は「検査がすべて」ではありません。問診(接触歴、流行状況)と診察でインフルエンザかどうか、おおよその見当をつけられます。検査はあくまでも補助手段であって、最終的な診断は医師の臨床眼(クリニカル・アイ)に委ねられます。学校や園の指示は、「検査しないとインフルエンザかどうか分からない」という誤解にもとづいています。
 第二に、検査の精度は100%ではありません。検査が陽性ならインフルエンザはほぼ確実ですが、検査が陰性であってもインフルエンザを否定することにはなりません。発症から間もないうちはウイルスが十分に増殖しておらず、検査で見つけ出すことができません。陰性のお墨付きをもらったといって無理に登校・登園してインフルエンザを拡散することも起こりえます。「検査の結果にただ従えばよい」という単純な話ではありません。
 では、学校・園はどのように保護者に伝えればよいか? 「インフルエンザが気になるから診てもらってください」が正解です。「検査」という具体的な医療行為を指定しないでいただきたい。検査は医師の裁量で行うものです。医師は患者さんから話をよく聞き、しっかり診察し、その上で必要に応じて検査をし(そのタイミング、すなわち発症からの時間も大切です)、すべてを総合してインフルエンザかどうかを診断します。「検査してもらいなさいと言われて受診したのに検査してくれなかった」というトラブルを避けるためにも、学校・園に適切な指示を望みます

[3] インフルエンザの新薬、一発で効く?
 昨年、新規に発売された抗インフルエンザ薬のゾフルーザ。一回の服用で済む簡便性が受けて、昨シーズンのインフルエンザ治療で圧締的なシェアを占めました。「一発で効く薬を出してください」という患者さんの声をしばしば聞きましたし、あちらこちらの医院でゾフルーザが盛んに処方されている実態を見ました。しかし当院は、たとえ大きな期待に迎えられた新薬であっても、使用実績が不十分であることから積極的な採用を見合わせていました。
 一年たって判ったことがいくつかあります。まず有効性ですが、インフルエンザの有症状期間を約1日短縮させる点で、ゾフルーザは従来のタミフルやリレンザとほとんど差がありません。治るまでの時間はほぼ同じです。つまり「一発で効く」は言い過ぎで、一回の服用で済むけれど、病気を早く治す力はないということです。また、B型インフルエンザにおいて、いったん下がった熱が再び上がる二峰性発熱(ウイルスの再増殖)がゾフルーザで多かったという報告が出ています。この点ではゾフルーザの有効性が劣っています。
 次に安全性ですが、A型インフルエンザにおいて、ゾフルーザは薬剤耐性ウイルスを誘導することが判りました。発生率は成人で10%、小児で25%です。耐性ウイルスに感染すると、有症状期間が1.8倍ほど延長します。子どもの年齢が低いほど、延長期間がさらに長くなります。せっかくゾフルーザを服用しても耐性ウイルスができてしまって治りにくくなるケースが、小児では四分の一の頻度で生じるということです。
 もう一点は薬価の高さです。ゾフルーザはタミフルの2〜3倍の値がつきます。有効性や安全性で優れているならまだしも、同等か劣っているのであれば、積極的に使う意味を見いだすことは難しいです。
 日本小児科学会は2019/20シーズンのインフルエンザ治療指針において、「12歳未満の小児に対するゾフルーザの積極的な投与を推奨しない」と明言しています。当院は今シーズンも昨シーズンと同様に、有効性と安全性が確立されているタミフルとリレンザを採用します。
 なお、インフルエンザ罹患中に異常行動による事故が時々報告されます。タミフルとの関連が疑われた時期がありましたが、現在では完全に否定されています。異常行動の原因は、インフルエンザウイルスによる一過性の脳炎です。インフルエンザ罹患中は、抗インフルエンザ薬の種類や服用の有無に関係なく異常行動が生じうるので、発症から少なくとも2日間は子どもを一人きりにしない、窓の鍵を確実に閉めるなど、転落や飛び出しなどの事故防止策を徹底してください。

0 件のコメント:

コメントを投稿